Formulari d’Alta Socis ACPAUH

Cognoms

Nom

Adreça

Ciutat

Codi Postal

DNI

Telèfon(obligatorio)

Data d'alta (dd/mm/aaaa)

Correu Electrònic

Vull ser membre de l'ACPAUH Soci@ 25€/any

Ompliu el requadre inferior amb el número de compte en aquest format: IBAN ES _ _ BANC _ _ _ _ AGENCIA _ _ _ _ DC _ _ Nº DE COMPTE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Aquest camp és opcional Home

Dona

Data de Naixement (dd/mm/aaaa). Aquest camp és opcional

Relació amb l'Homeopatia Pacient-usuari@

Amic/Amiga

Si uses l'homeopatia, des de quin any?

Voldries fer tasques de voluntariat per l'ACPAUH? Sí

No

Enviar

Δ

Per a qualsevol dubte o pregunta pots dirigir-te al telèfon
93 115 26 23 o al 673 46 58 43